老人蛛网膜下腔出血

在老人蛛网膜下腔出血的各种原因中，动脉瘤破裂占50%，动静脉畸形占15%，脑底异常血管网症占10%，其他的原因如高血压动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、免疫性血管病、颅内感染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、脑梗死等占15%，原因不明者占10%，其主要系指经过进行各种方法检查后，甚至尸检后仍未发现出血的原因者。

颅内动脉瘤好发于30岁以上的成年人，大部分为先天发育异常的动脉瘤，也称浆果状动脉瘤，多呈椭圆形，单个为多，多个也可见到。有一部分动脉瘤是由于高血压所致硬化的动脉膨突而成，此种情况多见于中老年人。动脉瘤的好发部位依次为：颈内动脉系统占 90%，其中颈内动脉及其分叉部位占40%，大脑前动脉及前交通动脉占30%，大脑中动脉及其分支占20%;椎基底动脉及其分支占10%，其中主干占 7%，分支占3%。

蛛网膜下腔出血的典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。但是，由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同，临床表现差别较大，轻者可以没有明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。发病年龄以40～60岁最多见。

1.前驱症状

大多数患者无前驱症状。少数患者在发病前有短时或长期间断性头痛病史，其发生率极低。有的在发病前出现眩晕、视物模糊、眼肌型偏头痛等。

2.主要症状

发病后按症状出现的频度有以下主要症状：

（1）头痛主要是由于高颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。而头痛是本病最常出现的症状，其频度依年龄及病情严重程度而不一。中青年发病时，头痛出现占绝大多数；老年及儿童则占一半。头痛主要分布于前额、枕部或全脑，而后上延及全脑疼痛。因此早期的头痛出现部位可以协助确定破裂的动脉部位。头痛的性质主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。头痛持续的时间取决于出血量多少，一般为2周。

蛛网膜下腔出血的典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。但是，由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同，临床表现差别较大，轻者可以没有明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。发病年龄以40～60岁最多见。

前驱症状：大多数患者无前驱症状。少数患者在发病前有短时或长期间断性头痛病史，其发生率极低。有的在发病前出现眩晕、视物模糊、眼肌型偏头痛等。

当然能治好的，一旦确诊为蛛网膜下腔出血，应积极控制出血和降低颅内压，防治动脉痉挛、内科严重并发症和再出血。同时，有条件者应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。尽早进行脑血管造影检查。如发现动脉瘤或血管畸形，则应积极进行血管介入或手术治疗。

患者要卧床休息4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。避免用力大小便，防止剧烈咳嗽等。烦躁不安者适当应用止痛镇静药物，稳定血压，控制癫痫发作。去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。可腰穿放脑脊液，每次放出10ml，每周进行2次，其可降低颅内压，减少头痛，同时能快速减少脑脊液中的血液成分，降低正常颅压脑积水的发生率。但是，腰穿放脑脊液时应缓慢，因为颅内压很高时，易发生脑疝。

首先，对于急性期蛛网膜下腔出血患者而言，一定要保持绝对静卧，避免所有可能导致血压突然增高的因素，同时要快速呼叫救护车或通知急救中心。

其次，急救时，可以在患者肩下垫上枕头，使上身和头部略抬高。如果仅使头部抬高而颈部弯曲，则头部静脉血难以回流反而使脑压上升，故需特别注意。

最后，如果蛛网膜下腔出血患者出现意识丧失，呼吸道阻塞，此时由于情况较危险，应立即让患者侧卧，下颌前伸，即取昏睡体位。

当生活中出现容易疲劳、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状，就要充分考虑蛛网膜下腔出血的可能，并及早求医。　　除此之外，蛛网膜下腔出血多由脑血管异常所致，即使一时止住，也可能复发。因此，应该进行彻底的治疗。

一级预防：主要是对引起蛛网膜下腔出血的危险因素的预防。因大多数SAH是由动脉瘤破裂所致。约5%～6%的动脉瘤所致的SAH有家族史，有关遗传缺陷的研究也在进行中，其中结构蛋白(如胶原蛋白)的异常有一定关系。其他与动脉瘤破裂有关的疾病包括主动脉缩窄、多囊肾、Marfan综合征、EhlerDandos综合征、肌纤维发育异常和其他罕见的胶原或弹性纤维病。以上这些都是不可干预的危险因素，而吸烟是SAH最重要的可干预危险因素，戒烟能减少但不能消除SAH危险。吸烟与动脉瘤形成的病理生理联系尚不十分清楚，可能的假设包括巨噬细胞释放蛋白酶增加，加速动脉硬化，以及吸烟能使血压短暂升高所致。高血压是SAH的独立危险因素，但不如吸烟危险大。且对老年人来说目前治疗高血压和戒烟是两项最有效的干预SHA和脑出血的措施。

1、再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，发病1个月内再出血的分先都较高。2周内再出血发生率为20%～30%，1个月为30%.再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。医学/教育网搜集整理。

2、脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。

1、当蛛网膜下腔出血时可以出现头痛、呕吐;意识障碍、腰背腿痛;有的人可能会出现偏瘫,视力障碍,视网膜片状出血和视乳头水肿。而有可能出现的并发症有脑血管痉挛、低钠血症、再出血和脑积水等症状的出现。

2、可进行脑血管造影检查、血管造影、磁共振血管造影及经颅超声检查,并进行血液常规检查、凝血、肝功能及免疫学检查,发现出血原因时,应给予止血治疗。脑血管造影的价值是最具诊断价值的。

3、当颅内压增高时,为了低颅内压,预防脑疝的发生和蛛网膜粘连,可以用20%甘露醇加氟美松静滴,进行治疗。当病人出现持续性的头痛、呕吐比较严重时,和药物疗不佳的情况时。这时可以采取放出血性脑脊液的办法,缓慢地将脑脊液放出。出血时可以用止血药物。