2002年12月23日 某油田钻井公司玉门分公司重大交通事故 3死

历史上的今天，油田钻井公司玉门分公司发生了一起交通安全事故，造成3人死亡的不幸局面。事发当日，由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，驾驶室向前翻转，导致驾驶员高某和驾驶室内乘坐的调度员及60146钻井队电器技师3人从前档风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。事故的发生给行车的司机朋友们敲响了警钟。

事故经过：

该油田钻井公司玉门分公司管子站主要从事玉门分公司所属钻井队和部分外部油田井队的钻井管具、工具、井控设备等租赁、检修、转运服务工作。

2002年12月23日10时20分，管子站调度员应某石油管理局塔里木第二勘探公司60146钻井队(该井队在玉门青西油田青2-23井施工)要求，派驾驶员高某驾驶甘F·01199号拖车(T815/30吨)配合转运钻具，并在管子站装60根2?"钻杆捎往青2-23井。于13时30分午饭后出发，到达青2-23井后，在塔里木第二勘探公司调度员指挥下卸下钻杆，然后该调度员和60146钻井队电器技师一同乘座该管子拖车前往窿110井。在该井装载159根3½"钻杆、1根3½"方钻杆和3根2?"油管，准备运往青2-23井。16时10分左右驶出井场，经3公里慢下坡道(坡度8.6°—12.7°)进入河滩路，由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，使驾驶室锁销弹开，驾驶室升降机拉杆断裂，造成驾驶室向前翻转，导致驾驶员高某和驾驶室内乘坐的调度员及60146钻井队电器技师3人从前档风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。

事故原因：

经事故调查组现场调查取证和专业部门检查检测确定：车辆转向操作系统正常，主车和拖车制动系统良好。车辆额定载重30吨，实际载重36.3吨，超载21%，车辆行驶路况为简易砂石路面，变速在Ⅱ档低速位置，车速约为20—30公里/小时。

(一)直接原因

由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，使驾驶室锁销弹开，驾驶室升降机拉杆断裂，造成驾驶室向前翻转(超过160度)，导致3人从前档风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。

(二)间接原因

1、驾驶员在驾驶车辆行驶完3公里连续下坡路段并绕过“S”形弯道驶入河滩路段时，遇特殊复杂路况，车辆跨越凸梁后紧遇凹坑，致使车辆颠簸。

2、对车辆检查不严不细，对驾驶室锁销固定螺栓丢失，驾驶室固定装置存在的问题没有及时检查并整改，为事故的发生埋下了隐患。

(三)管理原因

1、没有认真落实安全生产责任制，没有及时检查督促本单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。出车前的安全教育和车辆“三检制”没有真正落到实处。

2、安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超载现场未及时制止。

3、隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设备的维护保养及检查责任不落实。

4、甲方单位对转运钻具的安全措施落实不够，违章指挥，车辆超载。

事故教训及防范措施：

(一)安全生产责任制落实不到位，没有及时检查督促本单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。

因此，要认真吸取这起事故的惨痛教训，牢固树立“安全第一”的思想，从讲政治，保稳定，促发展的高度认识安全生产工作的极端重要性。坚持“谁主管、谁负责”的原则，进一步落实安全生产责任制。深入贯彻《安全生产法》，强化HSE管理体系的运行，抓好领导干部的培训和教育，抓好安全生产规章制度的建立和执行，从严管理，从严检查，把安全生产的各项要求落到实处。

(二)安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超载现场未及时制止。

因此，要详细安排和部署安全生产工作，加大对干部、职工、基层队站长、安全员和驾驶员进的安全知识教育培训力度，进一步提高全员的安全意识。

(三)出车前的安全教育和车辆“三检制”没有真正落到实处，检查工作不严不细，未能及时发现并消除存在的事故隐患。

因此，要加强日常的监督检查工作，特别是驻外施工作业队伍的监督管理，定期对外部市场进行安全检查，及时消除隐患。该指挥部主要领导把钻井公司管子站作为安全挂点承包单位，进一步加大了对驻外施工作业队伍的安全管理力度。

(四)隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设备的维护保养及检查责任不落实。

因此，要“举一反三”，认真吸取事故教训，加强设备的维护保养及检查，对所有管子拖车等特种车辆刹车系统、安全性能、保险装置进行一次全面的检查和评价，对存在事故隐患的车辆立即进行整改，对使用年限到期的车辆全部做报废处理。同时，加大对超载现象的管理力度，对不同管具换算成限制的根数，便于驾驶员进行载重计算。