2013年10月30日 黄杖子钙灰厂生产经营性火灾事故 造成7人死亡

　　事故发生经过：

　　2013年10月30日13时43分左右，出灰工许长武通过视频监控观察选灰仓，拉铃通知捡灰工就位，先起动15#立窑出灰机，后到16#立窑确认气动闸板是否打开，回来继续观察15#立窑出灰情况，见南侧口有火星停了出灰机，然后到北门手动出灰。手动出灰后，许长武关闭北侧窑门，但未关闭15#立窑下小皮带及气动闸板，未到南侧进行确认和巡查，直接去16、17#立窑操作出灰。13时50分，4#线2#皮带停机，捡灰工人发现后，组长樊翠珍从选灰仓下来查看，途中电话通知班长杨文如。许长武发现停机后，再次启动2#皮带机。因15#立窑南侧出灰口炽热灰料不断下落，引燃15#立窑下小皮带起火，引燃车间内4#线1#皮带猛烈燃烧，导致3#线1#皮带和9#立窑下小皮带着火。9#立窑漏斗仓闸板气缸爆裂，此时樊翠珍行至出口处，听到“嘭”的声响，看到火从出灰车间着出来，电话再次通知杨文如，并开始用灭火器灭火，因火势太大，无法施救，逃出火灾现场。火势蔓延引燃皮带廊皮带及彩钢夹芯板，加之大量红料沿2#皮带输送到2#皮带机头处，致使灰仓内也出现火情，阻断从东侧逃生通道，选灰工也相继从选灰仓内向皮带廊西侧下方逃生，终因火势蔓延太快，大量有毒烟气及高温致皮带廊内5人死亡，2人从窗户逃生过程中，高空坠落后死亡，事故共造成7人死亡。

　　事故救援情况：

　　2013年10月30日14时08分，承德市公安消防支队承德县大队接到群众电话报警：位于承德县甲山镇黄杖子村承钢正桥矿业开发有限公司一车间厂房发生火灾。14时35分，承德县消防中队到达灾害事故现场，救人工作与扑救工作同时展开。15时20分，西侧皮带廊北出口3米处的一名被困人员被成功救出，并送往医院。15时45分，西侧皮带廊南出口8米处的二名被困人员被成功救出，并送往医院。15时55分，在西侧皮带廊中部距出口9米处的第三名被困人员被救出，并送往医院。16点30分，在西侧皮带廊中部距出口35米处的第四名被困人员被救出，并送往医院。16点55分，在西侧皮带廊中部距出口43米处的第五名被困人员被救出，并送往医院。17时10分，现场火势已被完全消灭。

　　死亡人员共7人。事故发生时， 2名女工从皮带廊内15米高选灰平台跳下，送医院抢救无效死亡;其余5名女工在皮带廊内被大量有毒烟气及高温至死。

　　(三)事故上报情况。

　　事故发生后，企业及时向承德县政府及相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。

　   事故原因和性质：

　　(一)事故原因。

　　1、直接原因。

　　15#立窑出灰时，南侧见红料后操作工停止出灰机，未对出红料情况确认和处理即到北侧搂灰，南侧窑门内栅栏向外侧变形漏料，炽热红料通过未关闭气动闸板的料斗落至运行的15#立窑下小皮带上，引燃15#立窑下小皮带，造成火势迅速蔓延并产生有毒烟气，致人员死亡。

　　2、间接原因。

　　(1)承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂安全生产主体责任不落实。

　　①企业安全管理不到位，出灰机栅栏变形，监控设施损坏，未及时修理，设备管理、巡检、维护等制度未落实。

　　②企业隐患排查不到位，未能及时排查窑门内栏栅变形、人员违章等安全隐患。

　　③企业操作规程不完善，对操作工开机、运行、停机等工序要求不全面，未起到指导操作工规范作业的作用。

　　④企业从业人员安全生产意识淡薄，对栏栅变形无序落料及出灰中红料下落引发火灾危害认识不清;企业未组织生产火灾事故应急逃生演练，员工不能熟悉掌握火灾应急逃生知识和技能。

　　⑤立窑下小皮带、车间内、皮带转载处等生产部位监控布置不齐全，预警信息不足。

　　⑥企业劳动组织不合理，未考虑高空、斜廊等特殊环境对作业人员人身安全的影响，捡灰岗位设置在高空、斜廊顶端位置的料仓口。

　　⑦企业生产系统无正规设计，皮带通廊使用了挤塑聚苯板。

　　⑧企业自行对扩建项目进行组织施工，施工方与企业验收后便交付使用，未履行相关建设手续。

　　(2)地方政府职能部门履职不到位。

　　①承德县住建局，对该企业项目建设未履行建设审批行为进行查处，在手续不全情况下，补办施工许可证，且未进行竣工验收，对企业未经验收投入使用的行为未采取相应措施。

　　②承德县公安消防大队、甲山镇派出所在日常监管中对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察;未对承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂进行消防检查。

　　③承德县安监局，在日常监管中，对企业安全生产规章制度、操作规程不适用以及岗位、人员设置不合理的问题监督检查不到位。

　　(3)地方政府安全生产监管职责落实不力。

　　①甲山镇党委、政府，安全生产属地监管职责履行不到位。

　　②承德县政府，安全生产监管职责落实不到位。

　　(二)事故性质。

　　通过现场勘察、调查取证和专家分析，确认该起事故属于因职工违章作业、安全生产管理不到位造成的较大生产安全责任事故。

　　防范及整改措施建议：

　　(一)事故企业对现有违规建设的生产设施，聘请有资质设计单位进行全面重新复核，依规完善审批备案手续，进行全面隐患排查整治，彻底消除隐患。同时，加大安全生产投入。

　　1、改进生产工艺，加装机电设备联锁及限位。各主要生产环节加装温度监控手段。

　　2、进一步建立健全规章制度，细化各岗位操作规程与职责，规范设备检修和操作。

　　3、合理设置厂房疏散楼梯，或改变选料岗位作业位置;

　　4、强化安全管理，严格执行岗位操作规程和设备维护、检修等各项管理制度。

　　5、加强员工安全知识培训，制定应急预案并定期组织演练。

　　6、企业建立重要部位、重要岗位监控预警系统，设置监控室，设定监控岗位。

　　(二)承钢公司加强对其所有控股企业建设项目履行审批许可手续情况监管，对不合法的建设项目要立即停止使用，采取措施进行整治，直至取得合法合规手续后方可使用。

　　(三)承德县政府对全县所有建设项目进行一次彻底排查，依法依规进行整治，对未批先建和非法投入使用等行为依法依规严肃处理，坚决杜绝建设项目领域的各类违法违规行为。

　　(四)汲取事故教训，全市组织开展窑炉、封闭皮带廊安全隐患专项排查整治行动。