2011年11月10日 云南省曲靖市师宗县煤矿发生煤与瓦斯突出事故 43人死

事故概况:

2011年11月10日6时19分，私庄煤矿1747掘进工作面作业人员违规使用风镐作业时诱发了煤与瓦斯突出，突出煤量约1813吨、瓦斯量约25.8万立方米，大量煤粉自1747掘进工作面迅速向其他巷道扩散，一直到二号副井并冲至地面，同时突出的大量瓦斯气体还进入+1824米标高石门及车场和南翼采区的进风巷道、1850水平采区回风巷和南翼回风井、北翼回风井。事发时该矿井下共有作业人员43人，其中事故发生地点1747掘进工作面有8人，+1827米、+1845米标高巷道等作业地点有35人。

事故原因和性质:

(一)直接原因。

私庄煤矿非法违法组织生产，未执行“两个四位一体”综合防突措施，在未消除突出危险性的情况下，1747掘进工作面违规使用风镐掘进作业，诱发了煤与瓦斯突出，突出的大量煤粉和瓦斯逆流进入其他巷道，致使井下人员全部因窒息、掩埋死亡。

(二)间接原因。

1.私庄煤矿非法违法组织生产，防突措施不落实，安全管理混乱。

非法违法组织生产。云南省、曲靖市及师宗县政府于2011年4月要求所有地方煤矿全面停产整顿;私庄煤矿自2010年11月以来，安全生产许可证、采矿许可证、煤炭生产许可证先后被暂扣或过期，被有关部门责令停产，但该矿拒不执行省、市、县政府及相关部门的指令，擅自违法组织生产，2010年11月29日至2011年11月9日期间，共生产原煤6万多吨。该矿还存在越界开采行为，越界巷道走向长约171米，总长约409米。

防突措施不落实。私庄煤矿为煤与瓦斯突出矿井，没有设立防突机构，未配备专门的防突人员，未落实《防治煤与瓦斯突出规定》(国家安全监管总局令第19号)和《防治煤与瓦斯突出专项设计》，没有进行煤与瓦斯突出危险性预测，未实施“两个四位一体”综合防突措施，违规只采用局部防突措施且未落实到位。在未消除煤层突出危险、施工钻孔时出现严重喷孔等明显突出预兆的情况下，冒险组织作业。

安全管理混乱，违规作业行为严重。私庄煤矿安全基础薄弱，相关图纸、技术资料与实际不符;未进行全员防突培训，部分新工人未按规定培训即下井作业，1747掘进工作面瓦检员未经培训上岗;劳动组织管理混乱，井下两班交叉作业;将井下工程违法承包给不具备施工资质的队伍，以包代管，冒险蛮干;作业人员未随身携带自救器，未执行矿领导带班下井制度，事故当班矿领导戚谷明在事故发生后弄虚作假、伪装下井带班。

2.地方政府有关职能部门不正确履行职责，一些工作人员失职渎职，对私庄煤矿存在的非法违法行为打击不力。

(1)师宗县煤炭工业局、县煤矿安全监督管理局未落实煤矿安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排;未认真督促私庄煤矿加强安全管理、落实《防治煤与瓦斯突出规定》;县煤炭工业局局长、副局长、执法人员、煤管所负责人、驻矿监管员等收受私庄煤矿钱物，放任私庄煤矿非法违法生产。

曲靖市煤炭工业局贯彻落实安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排不到位，对师宗县政府及县煤炭工业局有关煤矿安全生产工作指导协调、监督检查不力;对全市开展煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作组织、督促不力;对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。

(2)师宗县国土资源局开展煤炭资源开发利用和保护工作不力，未将私庄煤矿采矿许可证过期信息及执法文书向相关部门通报，对该矿在采矿许可证过期后的非法违法生产行为打击不力;对私庄煤矿存在的越界开采行为失察。

曲靖市国土资源局对师宗县国土资源局履行职责情况监督、检查和指导不力;对“打非治违”工作组织不力，对私庄煤矿在采矿许可证过期后的违法生产及其越界开采行为失察。

(3)师宗县公安局对煤矿安全生产法律法规和有关民用爆炸物品管理规定落实不到位，向私庄煤矿批供民用爆炸物品审核把关不严;对私庄煤矿炸药库管理人员未经培训、无证上岗问题失察。

(4)师宗县安全生产监督管理局贯彻落实煤矿安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排不到位，对师宗县有关职能部门安全生产工作指导督促不到位;组织开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理等工作不力，对私庄煤矿存在的非法违法生产行为及重大安全隐患失察。

3.有关地方政府监管不力。

(1)师宗县委、县政府不重视安全生产工作，在全县煤矿停产整顿、大部分未验收复产的情况下，下达超出生产能力的煤炭生产考核指标;未认真贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规，对上级关于煤矿停产整顿的部署安排落实不到位，组织打击煤矿非法违法生产行为不力。师宗县委书记、县政府分管煤炭工作的常务副县长收受私庄煤矿矿主梁永辉贿赂，放任其非法违法生产。师宗县委书记、县长、常务副县长还多次违规收受县煤炭工业局等部门以“奖金”名义送给的现金，没有严格督促这些部门依法履行职责。

(2)曲靖市政府督促贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规不到位;督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不力;对有关职能部门履行职责情况监督不到位。

4.云南煤矿安全监察局曲靖监察分局督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不到位;对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。

(三)事故性质。

经调查认定，云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11•10”特别重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。

防范措施:

(一)严厉打击非法违法行为。云南省、曲靖市要认真落实《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电〔2012〕10号)等要求，进一步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，深入开展“打非治违”专项行动，加强对煤矿企业的日常执法、重点执法和跟踪执法，始终保持高压态势，形成严厉打击非法违法生产经营建设、治理纠正违规违章行为的工作合力，确保“打非治违”工作取得实效。对存在非法违法行为的矿井要切实做到“四个一律”，即对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔;对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

(二)切实加强煤矿瓦斯防治工作。煤矿企业要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，认真落实“两个四位一体”综合防突措施，特别是认真制定和严格组织实施开采保护层、预抽煤层瓦斯等区域性防突措施，切实做到不采突出面、不掘突出头。煤矿安全监管监察、煤炭行业管理部门要严格执行《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作若干意见的通知》(国办发〔2011〕26号)、《国务院办公厅转发发展改革委关于加快推进煤矿企业兼并重组若干意见的通知》(国办发〔2010〕46号)、《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于印发煤矿瓦斯防治工作“十条禁令”的通知》(安监总煤装〔2011〕182号)精神，加快煤矿企业兼并重组，规范煤炭开发秩序，对9万吨/年以下的煤与瓦斯突出矿井，要立即停产并开展评估工作;经评估不具备瓦斯防治能力的，要继续停产整改，整改不达标要依法予以关闭。严格煤矿建设项目审批，“十二五”期间停止核准新建30万吨/年以下的高瓦斯矿井、45万吨/年以下的煤与瓦斯突出矿井项目;已批在建的同类矿井项目，由有关部门按照国家关于瓦斯防治的政策标准重新组织审查其初步设计，督促其完善瓦斯防治措施。

(三)切实加强煤矿企业安全管理。曲靖市、师宗县煤矿安全监管监察、煤炭行业管理部门要督促煤矿企业严格落实安全生产主体责任，按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)要求，全面加强企业安全管理，健全规章制度，完善安全标准，提高企业技术水平，夯实安全生产基础，坚持不安全不生产。强化现场安全管理和技术管理，加强对生产现场的监督检查，严格查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。加大隐患排查治理力度，做到排查不留死角、整治不留后患。出现事故征兆时，要及时撤出井下作业人员。切实加强煤矿劳动组织管理，严格执行煤矿主要负责人和领导班子成员轮流带班下井制度。严禁层层转包、以包代管。加大安全培训教育力度，未经培训或培训考核不合格者，一律不得上岗作业。

(四)认真落实地方政府及有关部门安全生产责任。云南省、曲靖市要认真落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔2011〕40 号)，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针和科学发展、安全发展的理念，认真落实安全生产各项措施，提升安全保障能力。要建立健全政府领导班子成员安全生产“一岗双责”制度，进一步强化安全生产监管机制，加大安全生产监管监察力度。国土资源管理部门要切实加强矿产资源监管，严厉打击超层越界、盗采资源行为。公安机关要严格落实民用爆炸物品管理的相关规定，严格审批民用爆炸物品，加强对涉爆人员培训。对工作不力、非法违法行为得不到查处、安全生产秩序混乱的地区，要严肃追究地方政府和部门相关责任人员的责任。

(五)切实加强煤焦领域党风廉政建设。云南省、曲靖市要认真贯彻《关于加强领导干部反腐倡廉教育的意见》和《关于实行党风廉政建设责任制的规定》，就煤焦领域党风廉政建设和反腐败斗争形势和现状、腐败易发的重点环节、滋生腐败的主要原因、解决问题的做法和对策建议进行深入调研。针对突出问题，大力开展党性党风党纪教育，强化监督考核，坚决整治领导干部违规收受礼金、谋取不正当利益等问题;严肃查处领导干部为非法违法煤矿充当“保护伞”、权钱交易、贪污受贿等腐败问题。同时，深化改革创新和制度建设，从源头上防治煤焦领域腐败问题。