病历书写的误区有哪些

医院的病人病历在鉴定过程中起着举足轻重的作用，也是医患纠纷中最重要的物证之一，那么，病历书写的误区有哪些呢？医疗纠纷的认识误区有哪些呢？今天我们就跟随佰佰安全网一起来了解关于这方面的医疗维权安全小知识吧。

第一，保留病历原貌不重要，可较随便的涂改病历，这其实是对病历原始性和真实性的最大误解，首先，涂改病历或重新翻写病历，进入诉讼程序后，该行为为伪造证据，直接责任人为改动者，情节严重者将负法律责任；其次，涂改或翻写病历在诉讼中一经被认定，其病历的真实性将丧失，病历的证明力即失去，根据“举证倒置”的规定，医院将承担举证不能的法律后果，也就是败诉的结果。

第二，门诊病历较住院病历不重要，个别病情口头告知即可，门、急诊病历和住院病历同等重要，根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定，门、急诊病历首页内容包括药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名，但到目前为止，经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历，一旦病人在门诊出现紧急情况如药物皮试过敏性休克、猝死以及发生纠纷病历被即时封存时，有缺陷的门、急诊病历将成为致命伤。

第三，接诊病人手续不重要，在临床中，病人因病情变化或者治疗需要进行转科治疗，病人的交接手续是极易被忽视的，而很多纠纷就产生在这一个环节。

第四，出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可不写，患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是告知义务的延伸，若忽视出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发生。

第五，医学科学本身有很多不可预知性，有并发症和意外是正常的，病历中记录不记录不重要，现代医学虽然发展迅速，但疾病复杂而具有多变性，在治疗中则有可能出现并发症和意外，这是客观存在又是不可能完全避免的。也正是由于这一点，很多医疗同行认为并发症和意外是“每个人”都知道的，在病历中不记录无所谓，他们所说的“每个人”实际上是有医学专业知识的人，而非一般老百姓，这些并发症和意外是需要详细告知患者及其家属并在病历中作好记录，只有既告知了患者和家属，又作好了记录，才算尽了完善的告知义务。

第六，护理记录不重要，千篇一律，应付应付就可以了，根据《医疗事故处理条例》的规定，护理记录为客观病历，是可以被患者及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位，护理人员在书写护理记录时应该加倍重视，不但要及时、客观，而且还要和医生书写的病历保持一致性，在医疗纠纷的实际处理过程中，护理记录存在很多缺陷，这些缺陷又往往导致极其严重的后果。

第七，知情告知同意书有家属签字就行，是什么家属不重要，在医疗活动中，知情权不仅是患者最重要的权利，也是医生最重要的义务之一。在病历资料中，知情同意书就处于一个很重要的地位，这一点很多医疗同行都能认识到，然而在实际工作中却往往忽视同意书中一些重要的子项目，如患者家属的身份，家属的身份直接影响该同意书的法律效力如何，直系亲属和非直系亲属、监护人和非监护人，其签字的同意书的效力是相去甚远的。

以上七点就是病历书写的误区，医务人员只有真正做到了四性两务，即时效性、真实性、原始性、完整性、记录体现充分履行告知义务、保护隐私义务，才能更好的保护自己，也会使医疗环境更有利于医学的不断发展和前进，给更多患者带来健康。

责任编辑:李献