儿童支气管哮喘

1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。

目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关。

众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。

1．喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：

(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；

(2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；

(3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；

(4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；

(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。

2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。

3．哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失("沉默肺")，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。

哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：

(1)证实存在可逆性气流受限：

①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；

(一)肺通气功能检测

肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常≥80%预计值)和FEV1/FVC(正常≥80%)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。

(二)过敏状态检测

二、哮喘的分级

哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。

(一)哮喘控制水平的分级

哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况(表1、表2)。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前(首次诊断时)、治疗后3～6个月(获得个人最佳值)以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当(包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。

难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：

(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；

(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；

(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；

(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；