2007年4月18日 辽宁省特殊钢有限公司发生钢水包倾覆事故 32人死6人伤

事故原因：

1.事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电;电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠;制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

2.事故的主要原因是：

一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。

三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。

四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。

六是清河区安全监管局监管不力。

七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

3.经调查认定这是一起责任事故。

对事故责任人的处理

负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。

司法机关已采取措施6人：

1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。

2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。

3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。

6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。

移送司法机关处理2人：

1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。

2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。

给予党纪、政纪处分22人。其中：

1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。

2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资格证书》。

3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分。

5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长(正科级)、党组成员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。

8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记、区政府党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

13.李杰，铁岭市特种设备监督检验所所长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

17.鲍逸群，铁岭市

安全生产监督管理局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

19.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理

依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。

吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安全评价资质。

责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。

1998年4月10日下午2时许，江洲造船厂职工李某在没有接到易燃易爆危险场所明火作业施工单的情况下，拿起氧割枪欲对潜艇尾部至艇首之间的第三块格子板动火切割。此举被安全副科长韩某发现制止，并要求办理动火手继和采取防火措施。韩走后，李某某擅自动火切割，引燃了渗透的残油，潜艇的7、8号舱的底部全部着火燃烧，舱内进行除锈作业10名女工死亡，4名女工烧伤。

事故教训：

不服从管理，违章作业是发生事故的最大隐患。李某擅自在易燃易爆场所动火作业，严重违反《气割(气焊)工安全技术操作规程》有关规定，造成严重后果，已构成重大责任事故罪。因此各类企业都都要从上述事故中吸取教训，加强安全教育，提高广大职工的安全意识，严格按操作规程办事，对于违反操作规程的人和事必须坚决制止，绝不能姑媳迁就。还要加强对易燃易爆场所开展经常性检查，发现问题要迅速采取措施消除。坚决杜绝“三违”现象。“三违”即：违章指挥、违反操作规定、违反劳动纪律。

从铁岭钢厂事故看安全评价：做为一个安全人，在为这起事故痛心疾首的同时，应该做得更多地是深层次思考。回想近日参加了两起安全评价报告的评审会。两个安评报告中都有一个共同问题，就是在涉及到类似钢水包安全分析时，均采用了故障树的分析方法，但又在故障树的绘制及分析计算中均未考虑钢水包中的高温液体，只是将钢水包做为一个整体即一个大铁块来对待了。实际上除了这种由于钢水包脱落或倾斜造成的钢水倾泄引发的燃烧外，如果地面有积水，还可能发生爆炸事故，后果也会相当严重。当时做为专家，我提出了自己的意见，但反响甚微。可不幸被我言中，事故的发生证实了我的担忧，也引起了我的反思。

为什么会这样?我反复地追问我自己。这仅仅是偶然吗?当然不是!实际上，从厂房设计中对布局的考虑，到整个生产过程的安全管理，早已埋下了事故的祸根。事故是偶然的，但偶然中有必然，问题就出在初步设计特别是为初步设计提供重要安全参考的安全预评价。我相信，如果做了安全预评价，肯定与上述两个报告如出一辙，对这类事件的考虑鲜有人在。这是由我国安全评价人员的素质及安全评价市场的现状决定的，更是由我国安全生产责任制的现状决定的。如果我们在安全预评价报告中对钢水包可能的事故后果有充分的分析与了解，准确地阐述对厂房布局、设备选型等相关问题并提出可行的建议，也许这起事故就不会发生，即使发生也不会有如此惨重的后果。遗憾地是，由于管理体制的原因，我们的安全评价正在成为一些人推卸自己责任的挡箭牌，似乎做了安全评价责任就会小一些;这个刚刚兴起的行业也走上了一条靠关系和价格等非正常手段生存的不归路，评价报告的撰写变成了例行公事的熟练工种;只有极少数评价机构具备一定的研究能力，大部分只能比着葫芦画瓢。几乎所有做安全评价的企业只是为了达到政府部门的相关要求，完成的报告也成了企业档案室的一例死档，评价也成了继环境评价等之后迫使企业增加的经济负担，没有了上升发展的动力与空间。其实，近年来，国家安监总局推行的几项工作，安全培训、注册安全工程师、安全质量标准化等与安全评价相比可以说是五十步笑百步，都是不死不活，境遇几乎完全相同。