青岛一医院爆发乙肝多人感染事件

2017年1月19日下午，城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，区卫计局立即组织相关部门开展调查和处置工作，并逐级上报相关情况。经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。在国家、省、市卫计委及专家组的指导下，城阳区全力做好患者治疗工作。目前9名患者已按照专家组意见实施个体化治疗方案，病情稳定。

按照国家、省、市卫计委要求，城阳区在全区范围内开展了专项检查整治，并对城阳区人民医院相关责任人作出严肃处理：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。

浙江一医院人员违规操作 5名治疗者感染艾滋病

1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

我委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。

经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。

省委、省政府高度重视，主要领导对此事多次做出指示批示，要求本着对人民健康高度负责的态度，全力做好感染者治疗、关怀等工作，依法依规严肃查处责任人。

我委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施，并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时，举一反三，在全省范围内开展医疗安全大排查，认真检查和严格规范医疗操作管理，坚决防止类似事件发生。

目前，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。

直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。

医疗事故：忽视规则，每个人都是炸弹

我国现有的管理规定已经非常严格的，而且板子直接打在领导的屁股上，按说领导没有理由不重视。可是为什么还会发生如此严重的医疗事件呢?

这首先是一种意识问题。因为对于医院感染的管理，在很多时候针对的都是一些“小概率”事件，就如同生产工地戴安全帽一样，不发生问题的时候，常常看不到效果，还总是体现出一种约束，在日复一日的重复中，就可能让当事者出现疲劳效应，出现对规则的某种抵触的意识。

其次，经济因素作祟。我们知道，现在的各家医院大多依靠自己在市场中自负盈亏，因此，凡事都要算经济账成为很多医院决策的重要依托。可是，院感的很多措施在医院的日常运作中时常给人一种投入大而产出小甚至无产出的表象，这使得一些医疗机构对于一些管理措施总是以应付为主，例如对于“一人一管一抛弃”的管理要求，一般没有对抛弃管物数量的核定，客观上为一管多用创造了条件。

第三，专业培训不到位。一个合格的专业培训，理应让从业者对一些职业要求变成一种本能习惯。一些老的外科专家，大都有无菌手套在操作中哪怕有一点点被污染的可能，就会感觉手上很不舒服，不更换就干不了活。对于涉及“一人一管一抛弃”的操作人员，如果能把“抛管”训练成其工作中的下意识动作，那么违规的发生，就会增加很大的难度。

最后，补偿机制不健全。控制院感需要花钱花精力，可是这部分劳动和投入在我们国家，还没有得到政策方面的认可。在欧美国家，医院用来预防相关感染的一切费用，都可以纳入医疗成本，最后由保险公司或其他机构埋单，但我们国家却既不能变成收费项目，也得不到事后补偿，在客观上造成了政府部门对此工作不重视的假象。

所以，发生在医院的群体感染事件，真正体现的是院感工作还没有真正融合进一些医院的管理文化的文化之中。因为缺乏这样的文化，所以规则就成为一种时常容易被人忽视的存在。如此，每一个环节上的员工在工作中就可能随时成为一枚“炸弹”，让整个体系蒙羞。