城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;

(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;

(五)专科疾病防治院(所、站);

(六)经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

(一)符合区域医疗机构设置规划;

(二)符合医疗机构评审标准;

(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;

(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)执业许可证副本;

(二)大型医疗仪器设备清单;

(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力;

(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;

(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(六)由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构)，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十一条社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

第十四条定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十五条社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十七条劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。

第十九条各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。

第二十条 本办法自发布之日起施行。

· 北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

· 【颁布单位】北京市劳动和社会保障局 北京市

· 【发文字号】

· 【颁布时间】2001-2-28

· 【失效时间】

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北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

北京市劳动和社会保障局 北京市

北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

北京市劳动和社会保障局 北京市卫生局 北京市中医管理局

京劳社医发(2001)11号

第一条 为加强和规范本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令)，制定本办法。

第二条 本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。

本办法所称基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)，是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员(以下简称参保人员)提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。

市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议;审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。

第四条 确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率;提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。

第五条 本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。

经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格;取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。

第六条 定点医疗机构应符合以下条件和要求：

(一)符合本市区域医疗机构设置规划。

(二)符合医疗机构评审标准。

(三)遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定;有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度;有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。

(四)严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。

(五)严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度;有根据业务量配备的专(兼)职管理人员，医院(含社区卫生服务中心)应成立由主管院长(主任)负责的医疗保险内部管理部门;有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。

第七条 愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：

(一)《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。

(二)医疗机构评审合格证书及复印件。

(三)经药品监督管理部门检查合格的证明材料。

(四)市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料(列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外)。

(五)本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。

(六)上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。

(七)单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

(八)国家和本市规定的其他有关材料。

医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。

第八条 区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。

第九条 市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。

第十条 市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》(以下简称《资格证书》)，并向社会公布，供参保人员选择。

《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。

对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。

第十一条 定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。

第十二条 市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。

第十三条 市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。

第十四条 定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。

第十五条 定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据;执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表;参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网;严格执行本市医疗服务收费标准。

第十六条 市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

第十七条 市和区、县劳动和社会保障局与卫生、物价、财政等有关部门要加强对定点医疗机构医疗保险服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，责令其限期改正，或由卫生行政部门给予通报批评。对违反基本医疗保险规定的，由市和区、县劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》进行处罚;情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

第十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十九条 本办法自2001年4月1日起施行。