心血管健康饮食

谈到心血管健康饮食，多数临床医生知道的是“低脂、低盐、低油、大量蔬菜水果”的饮食模式，那么这一膳食模式是否合理、是否有科学依据，不同国家和不同地区的膳食模式建议是否应有所不同，目前缺乏研究证据。

前瞻性城乡流行病学研究是一项大规模的前瞻性队列研究，纳入全球25个高中低收入国家15万余人群，主要研究目的是观察不同的社会结构、经济水平下，社会因素（环境、营养和相关的食品政策、社会心理和社会经济因素、烟草环境）、危险因素（如肥胖、高血压、高血糖、高血脂、吸烟等）与心血管疾病等之间的关系。

目前为止PURE研究发表与营养膳食相关的文章共6篇。这些文章一经发表，在学术界和大众媒体上掀起了轩然大波。既往对脂肪、碳水化合物、乳制品、盐摄入的认识被挑战，这其中不乏对pure研究结果的错误理解或断章取义。本文就pure研究发表的系列营养膳食文章做一梳理，希望为大家理解pure研究提供更多思路，进而为患者推荐合理的心血管健康饮食。

Pure研究中关于膳食水果蔬菜和豆类的启示

目前指南建议膳食中蔬菜水果的摄入量为每日5份及以上，这项推荐主要来源于观察性研究和欧美人群，少部分数据来自日本和中国，尚缺乏全球其他地区人群的数据。

Pure研究中全人群平均每日摄入水果、蔬菜和豆类量为3.91份。每份的定义为水果或蔬菜125g或烹饪后的豆类150g。研究发现，水果、蔬菜和豆类摄入量在中国、南亚、东南亚和非洲人群明显低于北美、南美和中东人群，远没有达到目前指南的蔬菜水果日推荐量。居住在城市、文化程度在高中以上以及有运动习惯的人群摄入量相对较高。

校正年龄和性别后的多因素分析显示，每日水果、蔬菜和豆类摄入量越高，主要心血管疾病(HR，0.90)，心肌梗死 (HR，0.99)，心血管死亡(HR，0.73)，中风(HR，0.92)，非心血管疾病死亡率(HR，0.84)和总死亡率(HR，0.81)相对风险越低。但进一步加入更多的校正因素，包括：地区、能量摄入、吸烟、糖尿病、城市或农村居住、体力活动、受教育程度、白肉、红肉、面包、谷物和蔬菜的摄入后，蔬菜水果和豆类的摄入量只与全因死亡率和非致死性心血管死亡相关。其中每日3-4份水果、蔬菜和豆类摄入（相当于375-500g/天）人群的全因死亡相对风险最低(HR，0.78)，再进一步增加每日水果、蔬菜和豆类的摄入量，并不能进一步增加获益（如5-10份水果蔬菜和豆类的摄入，个体的全因死亡相对风险分别为HR 0.78和HR 0.84 ）。

Pure 研究中关于摄入膳食脂肪的启示

关于膳食脂肪与心血管健康的关系，仍然处于探讨阶段。由于对低密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病关系的重视，目前指南关于健康饮食的建议集中在食物对低密度脂蛋白胆固醇的影响，建议饮食中总脂肪摄入低于每日总能量的30%，饱和脂肪摄入量低于每日总能量10%，但这一饮食建议没有考虑到低脂对其他血脂成分的影响，例如将食物中饱和脂肪替换为其他脂肪成分，对血脂成分有何影响尚缺乏研究。

目前指南中关于膳食脂肪的建议主要来自于欧美生活富裕国家，然而全球部分地区居民仍处于贫困线以下，对这些人群限制脂肪摄入是否使心血管获益尚不明确。Pure研究纳入人群来自低、中、高收入国家，有机会对上述问题进行探讨。Pure研究观察了膳食总脂肪、饱和脂肪、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、碳水化合物、蛋白质、膳食胆固醇对血脂成分的影响，同时探讨了脂肪和碳水化合物对心血管疾病和全因死亡的影响。该项研究共纳入观察对象125287例个体，随访平均7.3年。

Pure研究中关于膳食碳水化合物的启示

既往研究更多关注了膳食饱和脂肪、不饱和脂肪、全麦谷物与心血管发病和预后的关系，对每日碳水化合物摄入量与心血管预后和全因死亡率的关系缺乏研究，尤其是加工后的碳水化合物与心血管预后和全因死亡的关系数据较少。

Pure 研究纳入人群包括欧美国家和亚洲、中东人群，分别处于全球低、中、高收入国家，因此每日碳水化合物的摄入量和摄入种类更具有代表性。结果显示，膳食碳水化合物在中国、亚洲、南美人群的摄入量远高于欧洲和北美国家，65%的人群每日摄入碳水化合物60%以上，33%的人群每日摄入碳水化合物70%以上。

而欧洲和北美国家每日碳水化合物平均摄入量仅为52.4%。膳食碳水化合物与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、apoA1、apoB和舒张压升高呈负相关，与甘油三酯、TC/HDL、TG/HDL和收缩压呈正相关；经过平均7.3的随访，膳食中每日碳水化合物占总能量比66.7%和77.2%的人群和每日碳水化合物摄入量46.4%的人群相比，总死亡的相对风险比分别为1.17和1.28，非心血管死亡相对风险比分别为1.22和1.36。

小结

2019年ACC/AHA更新心血管疾病一级预防指南，关于心血管健康饮食推荐如下：膳食中应包含水果、蔬菜、谷类、坚果、全麦和鱼类。饱和脂肪替换为多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸对于降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险是获益的，证据级别为IIa；减少饮食中胆固醇和钠盐的摄入，证据级别为IIa；尽可能减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入，证据级别为IIa，避免反式脂肪酸的摄入，证据级别为III类。

关于心脏保护性饮食，目前研究最多的是地中海饮食模式，其特征为：a）橄榄油作为脂肪的主要来源; b）大量摄入植物性食物（蔬菜，水果，全谷物，土豆，豆类，坚果等）; c）低至中等量的动物性食物（乳制品，鱼类，家禽，红肉和鸡蛋）; d）适量饮用葡萄酒。2013年发表在新英格兰杂志的《地中海饮食与心血管疾病一级预防》研究文章显示，与常规饮食比较，地中海饮食可显著降低全因死亡风险30%。